相談受付フォーム

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記入者について

*記入者	本人父母祖父母兄弟姉妹その他 ※「その他」の場合：
*お名前	※フルネームでご記入ください。
*記入者連絡先	相談日の調整などで相談員よりお電話します。連絡可能な番号をご記入ください。電話番号：ご自宅にお電話の際、「子ども・若者総合相談窓口です」と名乗ってもよいですか？（※「いいえ」の場合、相談員の苗字で名乗らせていただきます。）

相談について

*どなたのご相談ですか？	本人子どもその他 ※「本人」以外の場合はその方のお名前：
*その方の性別	男女
*その方の年齢	歳
*その方の住所(行政区)	※例：中京区
*所属	※学生の方 ― 学校名：
*今までの相談歴	あるない ※「ある」の場合 ― 機関名：
*相談内容
相談内容詳細	※100字程度まで

相談形態

*希望する相談形態	来所相談オンライン相談（Zoom） ※オンライン相談は、「オンライン相談について」に同意いただいた方が利用できます。 ※「Zoom」は無料ですが、通信料は自己負担となります。 ※利用者の責任と判断に基づき「Zoom」を利用し、当窓口としては、いかなる責任も負いかねます。
「オンライン相談について」の同意	オンライン相談は、「オンライン相談について」に同意いただく必要があります。「オンライン相談について」をお読みいただき、よろしければ「同意する」にチェックを付けてください。オンライン相談について（必読）同意する
メールアドレス	※オンライン相談の場合は連絡用のメールアドレスをご入力ください。

相談希望日時

ご連絡いただいた日時より5日後以降の面談となります。5日後以降の日時を選択してください。
なお、水曜日は休館日となっております。ご了承ください。

*第1希望	月日　時間：
第2希望	月日　時間：
第3希望	月日　時間：
*画像認証	※下記に表示されている文字を入力してください

※面談時間は50分程度（オンライン相談については設営時間等含む）です。
※ご記入いただいた情報は相談以外の目的には一切使用いたしません。
※メール送信後、5日以内に相談員より確認の電話をいたします。
　（ただし、年末年始については5日以上かかる場合があります。）
※年末年始を除き、5日以内に連絡の無い場合は、お手数ですが下記の電話番号までお電話ください。

子ども・若者総合相談窓口：075-708-5440
（中央青少年活動センター内）